Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как реагировать на запрос ФСС, если пособие сотруднику не положено?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Если работодатель не оплачивает больничный, то сначала следует выяснить, действителен ли полис медицинского страхования. Как правило, при получении зарплаты с работника взимается процент на отчисления – социальный, пенсионный фонд, медицинская страховка.
Страховой случай не подтвержден документально
Согласно ч. 4 ст. 2, ст. 13 Закона № 255-ФЗ застрахованные лица имеют право на получение страхового обеспечения (пособий) только при соблюдении условий и наличии необходимых подтверждающих документов, оформленных в установленных законодательством РФ порядке.
В силу п. 5 ст. 13 Закона № 255-ФЗ основанием для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам является представленный застрахованным лицом листок нетрудоспособности утвержденной формы, выданный ему медицинской организацией. Форма листка нетрудоспособности утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 347н, а порядок его заполнения – Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2011 № 624н (далее – Порядок № 624н).
Как отмечается в Определении ВС РФ от 04.04.2016 № 304-КГ16-2017 по делу № А27-15847/2014, обязанность по документальному подтверждению расходов по обязательному социальному страхованию возлагается на страхователя, и в отсутствие таких доказательств (нет листков нетрудоспособности, не получены ответы лечебных учреждений) нельзя говорить об их связи с наступившим страховым случаем. В связи с этим у ФСС нет оснований для принятия к зачету и возмещения в установленном порядке спорных расходов.
Обратите внимание: наличие данного листка нетрудоспособности является документальным подтверждением страхового случая (ч. 1 ст. 22 Закона № 165-ФЗ).
Превышен размер пособия по уходу за больным ребенком
В соответствии с п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ при осуществлении ухода за больным ребенком пособие за счет средств ФСС выплачивается с учетом следующих особенностей:
-
при амбулаторном лечении за первые 10 календарных дней оно выплачивается в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица, а за последующие дни – в размере 50% среднего заработка;
-
при стационарном лечении – в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица (восемь лет и более – 100% среднего заработка, от пяти до восьми лет – 80% среднего заработка, до пяти лет – 60% среднего заработка).
Сроки оплаты больничного листа
Чтобы дни нетрудоспособности были оплачены, после выздоровления работник должен представить документальное подтверждение обращения за медицинской помощью, оформленное согласно Порядку, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 624н (действуют редакция от 10.06.2019).
Документы работодателю нужно сдать в течение максимум полугода со дня, когда по медицинским показаниям можно вернуться к выполнению трудовых обязанностей.
На протяжении 10 дней после получения листа нетрудоспособности решается вопрос о его оплате.
Непосредственная выплата больничных пособий осуществляется одновременно с ближайшей выплатой заработной платы.
Нужно знать, в каких случаях больничный лист не оплачивается:
- если лист нетрудоспособности сдан позже установленных сроков;
- при оформлении документа допущены неточности или, например, не хватает печати медицинского учреждения, подписи лечащего врача.
Порядок действий при отказе в выплатах
В том случае, когда лист нетрудоспособности был своевременно предоставлен выздоровевшим работником, однако за дни болезни он не получил полагающегося пособия, прежде всего нужно попытаться выяснить у бухгалтера расчетного отдела причины его неоплаты.
Бывает, что суть проблемы касается лишь технической стороны вопроса, то есть необходимо внести исправления, для чего лист нетрудоспособности возвращается заинтересованному работнику.
После устранения ошибок и получения документа в надлежащем виде начисляют пособие в течение 10 дней.
Одним из вариантов решения проблемы, когда не знаете что делать, если работодатель не оплачивает больничный, ссылаясь на пропуск сроков предоставления документов, невзирая на уважительные причины, обращаться нужно в территориальный орган ФСС.
Ответственность виновных за неоплату больничных
Необоснованный отказ принять больничный лист к учету и оплатить как того требует закон дни нетрудоспособности, нарушение сроков, установленных для перечисления причитающихся средств, чревато для работодателя привлечением к ответственности:
- Материальная. Дополнительные затраты придется понести, выплатив вместе с причитающейся суммой пособия пеню, рассчитав за каждый просроченный день компенсацию, не менее 1/150 действующей ключевой ставки Центробанка.
Важно! Материальная ответственность неминуема одновременно с тем, что руководителя и других виновных должностных лиц могут привлечь к административной ответственности или осудить за уголовно-наказуемые деяния.
-
Административная. Вынесут предупреждение или взыщут штраф с должностных лиц от 10 тысяч рублей с каждого. Одновременно с предприятия как юридического лица могут взыскать более существенные суммы.
Если ранее работодатель уже привлекался к наказанию за аналогичные нарушения, увеличивается сумма штрафа, виновных должностных лиц могут на срок до 3 лет дисквалифицировать.
Передача в ФСС документов для выплаты больничного пособия
С момента обращения сотрудника за получением больничного пособия у работодателя есть 5 рабочих дней для того, чтобы сформировать и направить в ФСС полный комплект документов для назначения и выплаты этого пособия (п. 3 Постановления Правительства РФ от 30.12.2020 № 2375).
В число таких документов входят заявление, больничный листок, сведения о среднем заработке сотрудника для расчета больничного и опись этих документов.
Форма представления в ФСС вышеуказанных документов и сведений зависит от количества сотрудников, работающих у работодателя. Работодатели со среднесписочной численностью сотрудников до 25 человек включительно могут направить эти документы заказным письмом. Если же численность сотрудников работодателя превышает 25 человек, то вместо пакета документов он направляет в ФСС электронный реестр сведений (п. 4 положения, утв. постановлением Правительства РФ от 21.04.2011 № 294).
Оставшуюся часть пособия ФСС выплатит работнику в течение 10 календарных дней с момента поступления в фонд документов или реестра сведений от работодателя. Пособие перечислят на банковский счет или через организацию федеральной почтовой связи по выбору самого сотрудника.
Как оплачивают больничный?
Начнем с самого главного вопроса: как оплачивается больничный? Итак, чтобы вам оплатили больничный, необходимо предоставить работодателю листок нетрудоспособности для оплаты не позднее шести месяцев после того как вам закрыли больничный, то есть когда вы стали трудоспособным.
Также вы должны предоставить справку о размере заработной платы, если за расчетный период вы работали официально у других работодателей, плативших за вас соответствующие взносы в Фонд социального страхования РФ (далее по тексту – ФСС), и, если вы желаете, чтобы этот заработок учитывался при расчете пособия.
Далее страхователь в течение 10 календарных дней со дня обращения должен вам назначить пособие.
По общему правилу за первые три дня временной нетрудоспособности пособие выплачивается за счет работодателя, за остальные дни — за счет средств бюджета ФСС. При этом пособие выплачивается за все календарные дни, когда лицо болело, в том числе за выходные и праздничные.
Если вам не назначают соответствующее пособие, обратитесь к адвокату за юридической консультацией, который разъяснит вам положения действующего законодательства и ваши права, а также подскажет, как действовать дальше.
Если оплачивает организация-работодатель
В регионах, которые не переведены в пилотный проект прямых оплат листков нетрудоспособности Фондом социального страхования, больничный работнику оплачивается работодателем. К таким субъектам РФ относятся:
Для выяснения, почему задерживают выплату больничного листа, гражданину следует обратиться в бухгалтерию предприятия. Сроки выплаты установлены Федеральным законом № 255-ФЗ от 29.12.2006. После получения листка нетрудоспособности от работника работодатель обязан в течение 10 календарных дней произвести расчет и не позднее следующего дня перечисления зарплаты оплатить его в полном размере.
Эксперты КонсультантПлюс разобрали, как рассчитать и выплатить пособие по временной нетрудоспособности. Используйте эти инструкции бесплатно.
Ответственность работодателя за невыплату пособий
Государственное учреждение — Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации обращает внимание на то, что обязанность страхователя (работодателя) выплачивать работникам пособия по временной нетрудоспособности (за первые 3 календарных дня в случае заболевания или травмы) предусмотрена Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон № 255-ФЗ) и Трудовым кодексом РФ.
Работодатель должен назначить указанное пособие в течение 10 календарных дней со дня обращения работника за его получением с необходимыми документами. Выплата пособий осуществляется работодателем в ближайший после назначения пособий день, установленный для выплаты заработной платы (ст. 15 Закона № 255-ФЗ).
Поскольку выплата пособий по государственному социальному страхованию осуществляется работодателем через бухгалтерию, ответственность за правильность начисления и расходования средств обязательного социального страхования несет администрация работодателя в лице руководителя и главного бухгалтера.
В случае невыплаты работнику пособия по вине работодателя может быть применена часть 1 статьи 5.27 Кодекса РФ об административных правонарушениях, предусматривающая наложение административного штрафа на должностных лиц, на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — в размере от 1 тыс. до 5 тыс. руб., а на юридических лиц — от 30 тыс. до 50 тыс. руб. В соответствии со статьей 145.1 Уголовного кодекса РФ за невыплату свыше двух месяцев пособий из корыстной или личной заинтересованности виновное лицо наказывается штрафом в размере от 100 тыс. до 500 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
В случаях, если работодатель уклоняется от уплаты пособий или нарушает сроки их выплат, работник вправе обратиться в контролирующие органы (инспекция по труду, прокуратура) либо суд. Территориальные органы Фонда полномочиями по применению мер принудительного и административного характера по отношению к работодателям не наделены.
Согласно пп. 3, 4, 4(1) Положения № 294, пп. 3, 4, 5 Постановления № 2375 страхователь не позднее 5 календарных дней со дня представления застрахованным лицом (его уполномоченным представителем) заявления и документов необходимых для назначения и выплаты соответствующих видов пособия представляет в территориальный орган Фонда по месту регистрации поступившие к нему заявления и документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующих видов пособия.
Согласно п. 4.2 Положения № 294, п. 6 Положения № 2375 страхователь в 3-дневный срок направляет в территориальный орган Фонда уведомление о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком в случае прекращения с ним трудовых отношений, начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего дня, смерти его ребенка и в иных случаях прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия.
Согласно п. 7 Положения № 294, п. 9 Положения № 2375 в случае представления в территориальный орган Фонда не в полном объеме документов или сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, территориальный орган Фонда в течение 5 рабочих дней со дня их получения направляет (вручает) страхователю извещение о предоставлении недостающих документов или сведений. Недостающие документы или сведения представляются страхователем в отделение Фонда в течение 5 рабочих дней с даты получения извещения.
Нарушение п. 3, п. 4.2, п. 7 Положения № 294, п. 3, п.6, п. 9 Положения № 2375 а также представление недостоверных сведений для назначения и выплаты пособий по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством влечет к наложению административного штрафа на должностных лиц (часть 4 статьи 15.33 главы 15 КоАП РФ).
Оплатят, но не полностью
Закон регламентирует основания для частичного уменьшения выплат по больничному листку в определенных случаях. Это не отказ, а обоснованное уменьшение суммы начисляемых выплат, и, к сожалению, все предусмотренные ситуации носят негативный характер:
- пациент не соблюдал порядок лечения (принятие лекарств, процедур, соблюдение режима), назначенный доктором, без уважительной на то причины;
- болезнь или травма стали результатом неадекватного состояния человека вследствие приема алкоголя или наркотических, токсических веществ;
- больной не появился в оговоренное время на приеме у врача или не стал проходить назначенную медсанэкспертизу.
Эти случаи предусматривают сокращение размера оплаты по больничному листку до уровня федерального или регионального МРОТ из месячного расчета (больничный будет рассчитываться не по реальной заработной плате, а по минимальному размеру оплаты труда, принятому государством или региональными властями).
Мнение эксперта
Поляков Пётр Борисович
Адвокат с 6-летним стажем. Специализация — гражданское право. Опыт более 3 лет в составлении договоров.
В таких плачевных ситуациях меньшую сумму больной может получить не за весь период болезни, а за его определенную часть, выделенную в зависимости от основания. Например:
Это важно знать: Документы для возмещения больничного в ФСС в 2021 году
- при нарушении режима лечения оплата сокращается с даты фиксации отклонений от предписаний врача;
- при неявке на прием или медицинскую экспертизу сокращению подлежат дни, начиная с даты, когда больной не пришел туда, куда было необходимо;
- алкоголь и наркотики как причина заболевания неумолимо снижают оплату на весь период нетрудоспособности.
Оплатят, но не полностью
Закон регламентирует основания для частичного уменьшения выплат по больничному листку в определенных случаях. Это не отказ, а обоснованное уменьшение суммы начисляемых выплат, и, к сожалению, все предусмотренные ситуации носят негативный характер:
- пациент не соблюдал порядок лечения (принятие лекарств, процедур, соблюдение режима), назначенный доктором, без уважительной на то причины;
- болезнь или травма стали результатом неадекватного состояния человека вследствие приема алкоголя или наркотических, токсических веществ;
- больной не появился в оговоренное время на приеме у врача или не стал проходить назначенную медсанэкспертизу.
Эти случаи предусматривают сокращение размера оплаты по больничному листку до уровня федерального или регионального МРОТ из месячного расчета (больничный будет рассчитываться не по реальной заработной плате, а по минимальному размеру оплаты труда, принятому государством или региональными властями).
Мнение эксперта
Поляков Пётр Борисович
Адвокат с 6-летним стажем. Специализация — гражданское право. Опыт более 3 лет в составлении договоров.
В таких плачевных ситуациях меньшую сумму больной может получить не за весь период болезни, а за его определенную часть, выделенную в зависимости от основания. Например:
Это важно знать: Заявление на оплату больничного листа после увольнения
- при нарушении режима лечения оплата сокращается с даты фиксации отклонений от предписаний врача;
- при неявке на прием или медицинскую экспертизу сокращению подлежат дни, начиная с даты, когда больной не пришел туда, куда было необходимо;
- алкоголь и наркотики как причина заболевания неумолимо снижают оплату на весь период нетрудоспособности.
Всегда ли выдают больничный?
Листок нетрудоспособности выдается работнику с целью подтверждения факта наступления болезни и получения им соответствующих выплат.
Есть ситуации, в которых оформление и представление заинтересованному лицу бюллетеня не предусмотрено, к ним относятся следующие:
Это важно знать: Сколько можно находиться на больничном с ребенком
- если гражданин обратился за помощью медика без наличия существенных оснований, признаков заболевания и нетрудоспособности;
- если в момент обращения сотрудник находится в отпуске без сохранения заработной платы или по беременности и родам;
- если сотрудник находится под арестом;
- при прохождении комиссии от военкомата или ежегодного планового осмотра;
- при прохождении обследования по поводу наличия хронического заболевания вне периода его обострения;
- если работник находится на стационарном лечении с ребенком старше 15 лет;
- при уходе за больным родственником в период любого вида отпуска, в том числе без сохранения заработка и по беременности и родам и т.д.
Кроме того, обязательными условиями получения документа по временной нетрудоспособности является наличие страховки ОМС. Также следует обращаться именно в то учреждение, которое обладает правом на предоставление больничного.
Если не оплатили больничный лист куда обращаться
В таком случае для составления заявки-расчета номер свидетельства заменяется идентификационным номером. С первого по пятый день больничного денежная помощь выплачивается за счет средств работодателя, а далее — выплаты начисляются и выплачиваются из бюджета Фонда социального страхования по временной потере трудоспособности.
В ситуации, если, например, женщина оформляет лист нетрудоспособности по болезни ребенка — ей с первого же дня больничный оплачивает именно вышеназванный Фонд, — рассказал Владимир Ярихович, заместитель директора исполнительной дирекции Днепропетровского областного отделения Фонда соцстраха по временной потере трудоспособности.
— Это основной документ, подтверждающий трудовой стаж.
Оплатят, но не полностью
Закон регламентирует основания для частичного уменьшения выплат по больничному листку в определенных случаях. Это не отказ, а обоснованное уменьшение суммы начисляемых выплат, и, к сожалению, все предусмотренные ситуации носят негативный характер:
- пациент не соблюдал порядок лечения (принятие лекарств, процедур, соблюдение режима), назначенный доктором, без уважительной на то причины;
- болезнь или травма стали результатом неадекватного состояния человека вследствие приема алкоголя или наркотических, токсических веществ;
- больной не появился в оговоренное время на приеме у врача или не стал проходить назначенную медсанэкспертизу.
Эти случаи предусматривают сокращение размера оплаты по больничному листку до уровня федерального или регионального МРОТ из месячного расчета (больничный будет рассчитываться не по реальной заработной плате, а по минимальному размеру оплаты труда, принятому государством или региональными властями).
В таких плачевных ситуациях меньшую сумму больной может получить не за весь период болезни, а за его определенную часть, выделенную в зависимости от основания. Например:
- при нарушении режима лечения оплата сокращается с даты фиксации отклонений от предписаний врача;
- при неявке на прием или медицинскую экспертизу сокращению подлежат дни, начиная с даты, когда больной не пришел туда, куда было необходимо;
- алкоголь и наркотики как причина заболевания неумолимо снижают оплату на весь период нетрудоспособности.
Соблюдение установленного срока
Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» N 255-ФЗ от 29.12.2006 года в статье 12 дает четкое определение срокам, которые должны быть соблюдены при сдаче заполненных больничных листков для начисления выплат. В части первой статьи 12 указывается, что представить бюллетень следует не позднее шести месяцев с момента его закрытия. Соблюдение установленного срока обязательно, а в случае его превышения рассчитывать на получение компенсации нельзя, так как бланк будет считаться недействительным.
Полугодовой срок начинает свой отсчет с того момента как был получен допуск к труду или назначена инвалидность. Но в большинстве случаев бланки предъявляются в первый день выхода на работу. Такая закономерность обусловлена тем, что наниматель имеет право не допустить к труду работника, который не принес документы, оправдывающие его отсутствие на работе. Фактически если не принесен больничный все дни неявок будут считаться прогулами, а это влечет увольнение.