Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как работает полис ДМС: плюсы, минусы, особенности добровольной страховки». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
От чего зависит стоимость полиса
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
В стандартном полисе добровольного медицинского страхования должен быть такой же набор лечебных мероприятий, как и в обязательной страховке. К ним относятся перечисленные в стандартах лечения:
- амбулаторная медицинская помощь, плановая и экстренная;
- врачебные специализированные консультации, при необходимости надомные;
- диагностические неинвазивные исследования, биохимические, цитологические и инструментальные;
- лечебные и физиотерапевтические процедуры;
- скорая и анестезиологическая помощь, экстренная реанимация и госпитализация.
Дополняют программу базового медицинского страхование набором услуг, не характерных для обязательного МС: косметических, стоматологических, связанных с лечением опасных инфекций или профессиональных заболеваний.
За дополнительную плату можно расширить обязательный для оплаты страховки список медучреждений, включить лечение в зарубежных клиниках.
Среди медицинских услуг, включенных в базовые программы ДМС, обычно нет помощи при следующих заболеваниях:
- сахарном диабете;
- хроническом гепатите;
- туберкулезе;
- алкоголизме и наркомании;
- эпилепсии.
В зависимости от перечня услуг, входящих в страховку, различают следующие виды полисов ДМС:
- Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.
В отдельных случаях застрахованное лицо может рассчитывать на профилактический осмотр стоматологом, но без лечения зубов. Вызвать платную скорую помощь по такому полису нельзя.
- Стандартный. Пациент вправе сдавать разные анализы, лечить зубы (речь идет об установке простых пломб или чистке зубного камня).
- Расширенный. Документ позволяет пациенту бесплатно проходить любые медицинские процедуры, в том числе, МРТ, массаж. В стоимость входит компенсация экстренной медицинской помощи и оплата путевок в санатории. Бывает даже предусмотрено лечение за рубежом.
Кроме того, есть специальные программы, защищающие от конкретных рисков: укуса клеща, простудных заболеваний или гриппа, травм в результате ДТП. Такие полисы стоят дешевле тех, которые включают в себя широкий спектр услуг.
Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.
Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.
Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.
И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.
В соответствии с положениями ФЗ от «21» ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) каждый гражданин нашей страны имеет право получать платные медицинские услуги, в том числе и по договору добровольного медицинского страхования. Исключение действует лишь в отношении граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. В таком случае договор о добровольном медицинском страховании с ними расторгается.
Добровольное медицинское страхование — это система отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмотренных договором добровольного страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов. Добровольное медицинское страхование является формой организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющей гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения и/или обязательного медицинского страхования.
Программа ДМС — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем — договоры добровольного страхования медицинских расходов, а также страховщиком и медицинской организацией -договор на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).
По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникающих расходов.
Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС. По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования: страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения.
Меняется ли набор гарантий каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ добровольного медицинского страхования? Каков порядок получения медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования?
Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологическую, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).
В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов — предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; частичное страхование медицинских расходов — покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (лечение стоматологических заболеваний, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя; страхование расходов только по одному риску.
Страховое покрытие по ДМС определяется: твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат: перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса; шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; период страхования.
Большая часть медучреждений оказывает медицинскую помощь по полисам ОМС, однако, в последнее время распространено медицинское обслуживание по полисам добровольного медицинского страхования. Представим следующую ситуацию. Пациенту, который обслуживался в медучреждении по программе ДМС, была назначена процедура, предусмотренная стандартом оказания соответствующего вида медпомощи, но не входящая в соответствующий пакет услуг по ДМС. Пациент отказывается платить за ненужную ему услугу, а также проходить обследования, которые являются обязательными по стандарту медицинской помощи. Как в этой ситуации быть медучреждению?
С одной стороны, согласно ст. 37 ФЗ № 323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Так, большинство стандартов используются при: проведении экспертной оценки качества предоставляемых медуслуг; определении лицензионных требований к медучреждениям; формировании тарифов на медуслуги, исходя из частоты их предоставления, для определения размера страхового обеспечения. Судебные решения в большинстве случае базируются на решения экспертов, которые руководствуясь стандартами, решают, была ли медпомощь в конкретном случае оказана качественно, насколько правомерно действовали медработники.
И многие специалисты включают в программы ДМС «лишние» услуги, опасаясь санкций со стороны Росздравнадзора. Медицинские организации в этом случае допускают большую ошибку – Росздравнадзор не вправе требовать того, чтобы платные услуги медицинскими организациями оказывались в полном соответствии с медицинскими стандартами, и в том объеме, который установил Минздрав. Раскроем данную позицию. В соответствии с правилами оказания платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012 года, каждое медучреждение по просьбе специалиста может предоставлять платные медуслуги как в объеме, предусмотренном конкретным стандартом оказания медпомощи, так и в виде отдельных входящих в него процедур и консультаций. Данное правило раскрыто в п. 10 Правил и в ст. 84 ФЗ № 323. Информация о применении медицинских стандартов должна быть доведена до сведения пациента, с которым заключается договор на предоставление медуслуг на платной основе. Иными словами, стандарты оказания медицинской помощи могут медучреждениями выполняться, но в любом случае, пакет нужных ему услуг определяет сам пациент.
Рассмотренные положения действуют, в том числе при оказании медицинских услуг на платной основе по полисам добровольного медицинского страхования. Таким образом, порядок оказания медицинской помощи по ДМС предусматривает, что пациент имеет полное право отказаться от любых манипуляций, услуг и процедур, которые входят в соответствующий медицинский стандарт.
ДМС на беременность и роды
Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.
Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:
- качественное круглосуточное консультирование,
- посещение врача на дому,
- плановое обследование,
- исследование и прием анализов,
- сопровождение в роддом,
- возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
- иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
- послеродовая помощь и консультация,
- предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
- оформление больничного и сопутствующих документов.
Какими услугами можно дополнить полис?
Базовую программу добровольного медстрахования можно дополнить другими опциями, например, такими как:
- стоматологическая помощь (терапевтическая и хирургическая, приёмы и консультации специалистов, зубопротезирование, диагностика, физлечение.
- косметологические процедуры (лицевая хирургия, отбеливание зубов, консультации профильных специалистов, мануальная терапия).
- лечение критических заболеваний, например, онкологии, гепатитов;
- экстренная помощь при выявлении бешенства, столбняка, вирусного энцефалита и т.д.
Персональные опции подразумевают:
- расширение списка клиник;
- лечение за рубежом;
- зубопротезирование и т.д.
Как оформить ДМС физлицу и стоит ли это делать?
Начинать нужно с выбора страховой компании. На территории РФ их несколько десятков, но лучше отдать предпочтение авторитетной организации. Крупные страховщики не только более надёжные, но и часто делают скидки или проводят различные акции, которые позволяют сэкономить.
Выбрав компанию, изучите все предлагаемые страховые программы. Не стоит ориентироваться лишь на ту информацию, которая размещена на сайте СК, посетите офис или пообщайтесь с менеджером по телефону. Таким образом вы выявите «подводные камни» определённого полиса ДМС или его дополнительные возможности.
Для подписания договора ДМС физлица понадобятся:
- паспорт;
- заявление.
Возможно, что сотрудники СК потребуют у потенциального клиента какие-либо медицинские свидетельства или результаты обследований.
После оформления договора и внесения оплаты страхователь получает на руки полис ДМС.
Этапы оформления полиса ДМС
Выдавать полисы могут только те страховые компании, которые имеют лицензию на этот вид деятельности. Оформить полис можно, посетив офис компании лично, либо используя интернет.
А сейчас перейдем к пошаговой инструкции.
Шаг 1. Выбираем подходящую компанию.
Лицензированных компаний на территории РФ большое количество – есть из чего выбирать. Что касается условий и стоимости, то они отличаются, порой существенно. Выбирайте компанию, которая полностью соответствует вашим целям и пожеланиям.
Страхователи с опытом рекомендуют останавливать выбор на крупных компаниях, которые не один год занимаются данной деятельностью.
Шаг 2. Выбираем программу страхования.
Основных программ действует четыре:
- Базовая;
- Полная;
- Расширенная;
- Комбинированная.
В базовый пакет входят бесплатные консультации, осмотры и несколько видов терапии. Стоимость этого полиса не превышает 6000 рублей.
В расширенный пакет входят все услуги, представленные в базовом, только с бонусами. Вы сможете обратиться к любому доктору тогда, когда удобно вам, без очереди.
Полный пакет – самый затратный по финансам. Но и польза от него огромна: возможность лечиться в любой клинике на территории РФ, покрытие затрат на санатории, экстренная помощь и любые виды диагностики также в него включены.
Ошибки при выборе программы страхования
Добровольное страхование в нашей стране пока не достигло европейского уровня. Сведения о таком страховании у наших граждан часто ошибочные и неполные. Давайте остановимся на самых распространенных мифах о ДМС.
Я не нуждаюсь в ДМС, устраивает районная поликлиника.
В районных поликлиниках можно получить только минимальный набор услуг. А если понадобится сложная диагностика, ее нужно проходить платно.
Следует выбирать самую дорогую клинику.
Это далеко не так. Высокая стоимость услуг не означает, что качество услуг тоже будет высоким. В любой клинике главное – не стоимость, а то, насколько квалифицированный в ней персонал.
Если полис дешевый, покупать не стоит.
Это ошибка. Часто недорогие программы по страхованию компании предлагают, чтобы привлечь большое количество клиентов. К тому же, если состояние здоровья у вас нормальное, то базовой программы страхования будет вполне достаточно.
Есть ли налоговый вычет
Работающие граждане имеют право вернуть подоходный налог в размере 13 % от суммы, затраченной на страхование по ДМС — не только свое, но и ближайших родственников (супруга, родителей, несовершеннолетних детей). При этом договор должен предусматривать только услуги по лечению.
Чтобы оформить возврат удержанного налога, для налоговой инспекции потребуются:
- налоговая декларация по форме 3-НДФЛ, где указаны суммы страховых взносов в отчетном году;
- справка по форме 2-НДФЛ;
- договор со страховой компанией;
- копия лицензии компании на право осуществлять деятельность в области ДМС;
- квитанции об оплате взносов;
- свидетельства о рождении и браке, подтверждающие родство, если человек оплатил страховку родственникам.
Что может входить в пакет ДМС
На любом тарифе можно собрать подходящий пакет услуг — от его наполнения зависит стоимость полиса. Это как конструктор: добавляем вакцинацию, экстренную госпитализацию, телемедицину и сессии с психологом, убираем чекапы и стоматологию.
Какие услуги могут входить в ДМС:
- амбулаторно-поликлиническая помощь;
- телемедицина — онлайн-консультации врачей;
- инструментальная и лабораторная диагностика;
- круглосуточная травматологическая помощь;
- полис путешественника;
- экстренная госпитализация;
- вакцинация;
- услуги психолога;
- стоматология;
- аптечка в офис;
- вызов врача на дом;
- массаж;
- чекап;
- второе медицинское мнение;
- страхование родных;
- лечение онкологии;
- ведение беременности;
- присутствие врача в офисе компании;
- оформление справки в бассейн.
Категории людей, которые могут и не могут оформить полис ДМС
Заключить договор обязательного медицинского страхования может любое физическое или юридическое лицо, а также их представители, получившие доверенность на совершение этих действий, заверенную нотариусом.
В роли застрахованных могут выступать исключительно физические лица, при этом наличие гражданства не имеет значения. Это значит, что получать медпомощь по полису ДМС могут граждане РФ, других государств и лица без гражданства.
Отказ в заключении договора получают три категории лиц:
- Недееспособные.
- Люди с заболеваниями, лечение которых по закону полностью обеспечивается из государственного бюджета и сопровождается соблюдением карантинных мероприятий. Речь идет о таких диагнозах, как туберкулез, сложные расстройства психики, ЗППП, особо опасные инфекции.
- Пациенты с онкологией.
На то, сколько стоит полис ДМС, влияет не только список предоставляемых услуг, но и другие важные условия:
- состояние здоровья. Наличие хронических заболеваний и вредных привычек автоматически зачисляет клиента в категорию повышенного риска, что неизбежно отражается на цене страховки;
- возраст. Если человеку меньше 39 лет, полис обойдется ему дешевле, чем 59-летнему при прочих равных условиях;
- пол. Мужчинам добровольное страхование обходится дороже, чем женщинам. Согласно медицинской статистике, они чаще травмируются, их больше задействовано в опасных для здоровья отраслях производства, они более подвержены риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
- наследственность, перенесенные травмы. Наличие серьезных заболеваний у родителей и других кровных родственников, а также полученные в детстве или подростковом возрасте травмы повышают стоимость страховки.